VICTIM ACCIDENT FORM

அரசுபோக்குவரத்துநிறுவனங்களைசேரந்தபேருந்துகள் தமிழ்நாட்டில் பதிவுசெய்யப்பட்டுள்ளதனியார் தொழிலதிபர்கள் இயங்கும் பேரூந்துகள் மற்றும் பிறமாநிலங்களில் பதிவுசெய்யப்பட்டு இம்மாநிலத்தில் ஓடிக் கொண்டிருக்கின்றபேரூந்துகள் சம்மந்தப்பட்டுள்ளவிபத்துக்களில் சிக்கியவர்களுக்குரொக்கநிவாரணம் தொகைகொடுப்பதற்கானஅறிக்கை.

படிவம் -1
(கவனமாக படித்து முழுவதும் பூர்த்தி செய்க)
(ஒவ்வொரு கோரிக்கையாளரும் தனித்தனியாக விண்ணப்பங்களை பயன்படுத்தப்பட வேண்டும்)

1. விபத்தின் விவரங்கள் :
   விபத்துஏற்பட்டநாள்: : வாரம்ஃநாள், மணி
   காவல் நிலையத்தின் பெயர் : கு.எண!:
   புலனாய்வு அதிகாரியின் பெயர் :
   பி1p;.
2. விபத்தில் சம்மந்தப்பட்டபேரூந்துஃ
   பேரூந்துகளின் விவரம் :
   அ) கழகத்தின்ஃஉரிமையாளரின் பெயர் :
   ஆ) பதிவுஎண்;. :
   இ) முகவரி :
   உ) ஓட்டுனரின் பெயர் :
   ஊ) நடத்துனரின் பெயர் :
3. விபத்துஏற்பட்ட இடம் :
   அ) சாலை :
   ஆ) கிராமம் :
   இ) வட்டம் :
   ஈ) மாவட்டம் :
4. விபத்தின் தன்மை :
5. விபத்துக்குள்ளாகின்றவர்களின் விவரங்கள் :
   அ) பெயர் :
   ஆண்ஃபெண். வயது:
   முகவரி : ஆ) விபத்தில் சிக்கி மரணமடைந்தாரா:
   இ) விபத்தில் சிக்கி காயமடைந்து :
   இருந்தால்; காயத்தின் தன்மை நிலையான இயலாமை :
   இருகண்களையும் இழத்தல் :
   இருஉறுப்புகளையும் இழத்தல் :
   ஒருகண்,ஒருஉருப்பை இழத்தல் :
   ஒருகண் இழத்தல் :
   ஒருஉறுப்பு இழத்தல் :
6. விபத்துக்குள்ளானவர் பயணியாஃவேறுநபரா?:
7. கோரிக்கையாளரின் விவரங்கள்
   (விபத்துக்காரர் மரணமடையும் போதுநேரில);: பெயர் : ஆண்ஃபெண் : வயது : முகவரி :
8. விபத்தில் சிக்கிமரணமடைந்தவருக்கு :
   எந்தவிதத்தில் உறவுகொண்டவர் :
9. விபத்தில் சிக்கியவர் குடும்பத்தினர்
   பற்றிவிவிரங்கள் : கையொப்பம்.  
   படிவம் – 2

விபத்தில் சிக்கியவரால் ( அவர் மரணமடைந்ததேர்வில்) விபத்தில் சிக்கியவர்களின் சட்டப்படியான வாரிசு நியமனதாரரின் கைபொயப்பமிடப்பட வேண்டியஉறுதிமொழி

1. மேற்சொன்ன தகவல்கள் ஒவ்வொறு அம்சத்திலும் உண்மையானது என்று நான்ஃநாங்கள் உறுதி கூறுகிறேன்ஃகூறுகிறோம். நான்ஃ நாங்கள் தவறான அல்லது உண்மையற்ற தகவல்களைக் கொடுத்திருந்தாலும் அல்லது கொடுத்தாலும் உண்மைத் தகவல்களை கொடுக்காமல் மறைத்தாலும் இழப்பீட்டுத் தொகையை பெற எனக்குஃஎங்களுக்கு உள்ள உரிமையை பறிமுதல் செய்யபடுவதற்கு நான்ஃநாங்கள் ஒப்புக் கொள்கிறேன்ஃறோம்.
2. அரசுபோக்குவரத்து நிறுவனங்களைச் சேர்ந்த பேரூந்து மற்றும் தனியார் தொழிலதிபர்கள் இயக்கும் பேரூந்துகள் சம்பந்தப்பட்டுள்ள விபத்துக்களில் சிக்கியவர்களுக்கும் ரொக்கநிவாரணத் தொகைகொடுக்கும் திட்டதின் கீழ் தமிழ்நாடு அரசால் கருணை நிவாரணத் தொகை கொடுக்கப்படும் தொகைளை ஏற்றுக் கொள்ள நான்ஃநாங்கள் ஒப்புக் கொள்கிறேன்ஃஒப்புக் கொள்கிறோம் என்றும் யாதொருநபரால் அல்லது நபர்களால் அரசு இத்திட்டதின் கீழ் கோரிக்கை எதுவும் செய்து கொள்ளப்பட்டால் அரசுக்குஏற்படும் இழப்பை ஈடுசெய்யவும் நான்ஃநாங்கள் இதனால் உறுதி அளிக்கிறேன்ஃஅளிக்கிறோம்.

நாள் : கையொப்பம்,

(இரண்டு சாட்சிகள் கையொப்பம் முகவரியுடன்)

1.

2.  
   படிவம் – 3 பரிந்துரை செய்யப்பட்ட நிவாரணத் தொகை
   திரு.ஃசெல்விஃதிருமதி.
   என்பவருக்குரூ.
   ஃ– (ரூபாய்)
   மட்டும்) ரொக்கநிவாரணத் தொகை கொடுக்க நான் பரிந்துரை செய்கிறேன்.

விபத்துகுறித்துபுலனாய்வுநடத்திய
காவல் துறைஅதிகாரியின்
கையொப்பம் மற்றும் அலுவலகமுத்திரை.

படிவம் – 4

பரிந்துரை செய்யப்பட்ட நிவாரணத்  தொகை

திரு.ஃசெல்விஃதிருமதி.
என்பவருக்குரூ.
ஃ– (ரூபாய்)
மட்டும்) ரொக்க நிவாரணத் தொகை கொடுக்கநான் பரிந்துரை செய்கிறேன்.

மாவட்டத்தைச் சேர்ந்த காவல் துறை
கண்காணிப்பாளர் கையொப்பம் மற்றும்
அலுவலக முத்திரை.
 
படிவம் – 5

கோரிக்கையாளராகிய நான் ரூ. ஃ-.(ரூபாய்
மட்டும்) ரொக்கமாகஃ
காசோலையாகபெற்றுக் கொண்டேன்.

                        கோரிக்கையாளரின் கையொப்பம். 

படிவம் – 6

திரு.ஃசெல்விஃதிருமதி.
என்பவருக்குரூ.
ஃ– (ரூபாய்)
மட்டும்) ரொக்கநிவாரணத் தொகை கொடுக்க நான் அனுமதிவழங்கப்பட்டுள்ளது,
 
படிவம் – 7

மேற்சொன்ன ஒப்புதல் அளிக்கப்பட்டவரா

                    அம் எண்ணுள்ள அஞ்சலக அலவலக சேமிப்பு வங்கி கணக்கில் தொகையை வைப்பீடு செய்வதன் மூலமும் திரு.திருமதிஃ                செல்வி.                                       என்பவருக்கு 

ரூபாய் ஃ(ரூபாய்
மட்டும்) தொகை வழங்கப்பட்டுள்ளது என்று சான்று அளிக்கப்படுகிறது.

                              மாவட்டஆட்சியாளரின்
                            கையொப்பமும் அலுவலக
                                முத்திரையும்.